血友病甲的癥狀是什么？血友病甲怎么治療？

? ? ?女性血友病甲患者極其罕見。雖然已有患病父親和攜帶者母親女兒患有血友病甲的報道，但所報道的女性患者中有相當部分是攜帶者女性，由于其正常X染色體極端隨機滅活導致有血友病的臨床表現；另外也可能是2N型血管性血友病。.

? 　散發病例約占血友患者的30％以上，其中部分是家系中沒有出現另外的表型，部分是由于基因突變。

? ? ?FⅧ基因的缺陷導致FⅧ合成的障礙以及FⅧ分子結構的異常引起FⅧ功能活性的降低或缺乏是血友病的根本病理生理基礎。.FⅧ基因位于X染色體長臂末端(Xq28)，包含186kb，大約占了X染色體全長的0.1％。外顯子26個，總長度約9kb。內含子25個。mRNA長約9029bp，，引起血友病甲的FⅧ基因缺陷可以是點突變、基因的部分或全部缺失、基因成分插入、產生終止密碼的點突變和基因倒位。Tuddenham等總結的資料中，各種不同的點突變超過80種，插入6種，小的缺失7種，大片段缺失60種。目前已有近400種FⅧ基因缺陷導致血友病甲。.

　　顱內出血及周圍神經系統癥狀是本病最常見的并發癥，顱內出血也是最常見的致死原因。多有外傷史，但有時外傷輕而沒引起注意。出血部位可在硬膜外、硬膜下及腦內。可表現為逐漸加重的頭疼，逐漸發生昏迷以及顱內壓增高的癥狀和定位體征。許多患者在外傷后數天才出現中樞神經系統癥狀。因此對有頭部外傷可能腦出血的患者應及早替代治療。腦電圖異常提示以前可能發生過亞臨床的腦出血。
　　周圍神經系統常因出血侵及或血腫壓迫導致劇烈疼痛、麻木和功能障礙、肌肉萎縮。

　　血友病甲的臨床特點是人體不同部位異常的過度出血，尤其軟組織血腫和關節出血更是本病的特點，主要具體情況如下：

　　1、關節出血是本病典型的癥狀之一，約見于2/3以上的病例，常發生在創傷，行走和運動后。關節出血的好發部位以頻度排列依次為膝關節、踝關節、肘關節、髖關節、肩關節和腕關節，關節出血與該關節的承重和活動強度有關。在學步前的兒童很少有關節出血，關節出血常來自該關節的滑膜血管，血液進入關節腔和骨骺等部位。關節出血開始時有輕微的關節不適，歷數分鐘到數小時，然后逐漸疼痛加劇。關節局部腫脹、發熱、血液滲入皮膚或皮下時可有發紅和淤斑，關節活動受限，有時患者可有低熱，但明顯持久發熱常提示合并感染。由于關節結構的關系，關節出血常呈自限性，當出血停止后，有些患者關節內血液在數天至數周內逐漸吸收，關節功能逐漸恢復。反復關節出血使關節造成慢性損傷、滑膜炎、關節軟骨破壞、骨質增生和萎縮、關節面唇樣增生和骨贅形成、關節腔狹窄以及骨質壞死和囊性變、導致關節畸形和功能障礙，嚴重者造成跛行，若能對關節出血進行早期替代治療，常可使患者及早停止出血和疼痛并加快血液吸收，避免嚴重的血友病性關節病和患者致殘。血友病甲患者小關節出血發作很少，而脊柱關節極少出血。.

　　2、肌肉出血和血腫是血友病也是其他凝血因子缺乏癥的特征，其他出血性疾病少見，常在創傷或活動后發生，也可在創傷不明顯情況下發生，可發生在任何部位，但用力肌肉群更易發生，約75％患者發生過肌肉出血和血腫，皮下和肌肉出血均有向四周擴散傾向，血腫可以逐漸增大，嚴重病例尤其是腹膜后出血可引起貧血和休克，血腫壓迫重要器官后果嚴重，腹膜后出血可以引起麻痹性腸梗阻，血腫進入胸腔或頸部可造成呼吸道阻塞，下腹部血腫導致尿路阻塞可影響腎功能，血腫壓迫神經可致神經損害，髂窩部位的出血常是致殘的，肌肉出血的頻度依次為小腿，大腿，臀部，前臂和腹部。

　　3、皮膚和黏膜出血皮膚和黏膜部位出血并非本病特點，其他出血性疾病也常有皮膚和黏膜部位的出血。血友病甲皮膚出血的特點是不表現為出血點，而呈片狀淤斑，并常伴有皮下硬結，系真皮層以下部位出血形成的小血腫。常因輕微創傷引起，皮膚有較大傷口時常出血不止，黏膜出血常見，黏膜部位小傷口常引起持續地出血，不進行替代治療不易停止。齒齦、舌和其他口腔黏膜部位的小傷口常出血持續不止，若不進行替代治療，可以導致嚴重失血。消化道出血不少見，出血常嚴重，可因食物損傷上消化道黏膜或消化性潰瘍引起，成年血友病患者中消化性潰瘍發生率為正常男性的5倍。

　　4、假腫瘤發生率約為2％，多見于重型血友病甲缺乏替代治療的患者，常見部位是大腿，骨盆和髂腰肌，也可發生在臀部，小腿，足，前臂和手。局部創傷出血后，在骨膜下，肌腱筋膜下形成囊性血腫，若血腫內血液不吸收則血液破壞降解造成局部滲透壓增高，囊內反復出血常在數年內體積逐漸增大，從而壓迫破壞和腐蝕周圍組織，形成假腫瘤。假腫瘤是血友病危險的并發癥，它可分3種類型。第1種為單純的囊腫，有蒂連于肌肉筋膜。第2種開始時囊性，但由于影響附近骨和骨膜的血管供應，導致骨質吸收和囊腫形成。第3種是由于骨膜下出血導致骨膜和骨質的分離。

　　5、泌尿道出血重型血友病甲患者中常見，尿色可呈棕紅色或鮮紅色，由出血量多少而定，出血部位一般在腎實質，多為單側，也可雙側腎同時出血，下段尿路也可以發生出血，出血量不大。

　　6、手術后出血沒有進行替代治療的血友病患者手術常導致嚴重的出血，出血異常不僅在手術中，盡管已進行充分止血，手術后數小時甚至數天后出現嚴重出血很常見。手術切口常不愈合或愈合不良，無論是大手術或小手術，必須在術前就開始替代治療直至傷口愈合。

　　血友病甲的臨床特點為“自發性”關節出血和深部位組織出血，在日常生活中預防血友病甲發作的情況如下：

　　1、建立遺傳咨詢，嚴格婚前檢查，加強產前診斷，從而減少血友病患兒的出生。
　　2、血友病患者應避免劇烈或易致損傷的活動、運動及工作，以減少出血發生的危險。
　　3、重型病例進行創傷性檢查和創傷性治療前應給予替代治療。
　　4、堅持參加戶外鍛煉，增強個人自身體質，提高機體免疫力。

　　在本病的檢查中所有內源凝血系統的篩選試驗均可延長，包括部分凝血活酶時間(PTT)或激活的PTT(APTT)，Biggs凝血活酶生成試驗(TGT)，簡易凝血活酶生成試驗(sTGT)，血漿復鈣時間和凝血時間(CT)。由于不同試驗敏感性差別，在輕型和亞臨床型病例可以正常，APTT試驗也因試劑組合不同而對FⅧ：C水平存在敏感性差別，凝血酶原時間(PT)凝血酶時間(TT)均正常，出血時間(BT)一般正常，少數可輕度延長。由于硫酸鋇吸附或氫氧化鋁凝膠吸附的正常血漿含FⅧ：C和FⅪ：C而無FⅨ：C，因而用正常吸附血漿和血清作APTT糾正試驗或：BiggsTGT可以明確血友病甲。乙和FⅪ的缺乏，FⅧ：C的測定可用一期法或二期法。一期法需要無FⅧ基質血漿，而二期法由于操作復雜現已較少使用，FⅧ：C測定由于試劑或操作者熟練程度等原因可有較大的誤差。FⅧ抗原(FⅧ：Ag)測定可測定FⅧ蛋白質，有的患者正常或輕度減少而FⅧ：C幾乎測不到，說明存在了功能異常的FⅧ分子，又稱CRM。有的患者FⅧ：Ag和FⅧ：C均幾乎測不到，稱為CRM-。FⅧ：C以正常平均水平百分比或每毫升血漿含的單位(U)表示，U等于100％。

　　由于分子生物學技術迅速發展，雖然大多數實驗室尚無條件，但在分子水平診斷血友病已成為可能，并已用于產前診斷和攜帶者檢測。目前可使用間接基因診斷和直接基因診斷的方法，間接診斷方法多用基因連鎖分析，需要有先證者，且先證者母親為該分析位點雜合子。與血友病甲有關基因連鎖的多態性遺傳標志有3種：①限制性內切酶片段長度多態性(RFLP)：中國外使用的多態性位點有BcLⅠ，HindⅢ，XbaⅠ，BgLⅠ等，使用單一多肽位點，雜合子檢出率都不到50％，因此必須聯合使用多個位點才能提高檢出率，國外已達到90％以上；②可變數目串聯重復順序(VNTR)由于人類基因組含一些不同核苷酸重復順序，這些串聯重復順序拷貝數不同，也可導致DNA限制性片段長度多態性，并用于間接基因診斷，位于FⅧ基因外和基因內緊密連鎖的VNTR位點S52常用于分析，可用TapⅠ酶切和Southern印記法檢出；③短重復順序(STR)具有較高應用價值，已發現FⅧ基因內有2個STR，1個位于內含子13內，另1個位于內含子22中。

　　RFLP有很大實用性，也存在局限性。有時需要直接基因診斷，基因順序直接測定可直接檢測致病基因，對血友病做出最準確診斷，并對分子發病機制的研究提供依據。目前主要用變性梯度凝膠電泳(DGGE)和單鏈構象多態性分析(SSCP)結合順序分析進行直接基因診斷。

　　根據病情、臨床表現、癥狀、體征也可選擇心電圖、B超、X線、CT、MRI、生化等檢查。

　　根據血友病甲的特點，平常飲食方面要注意的有以下幾點：

　　1、多以清淡食物為主，注意飲食規律。

　　2、宜吃止血、補血的食物。

　　3、根據醫生的建議合理飲食。

　　中醫學認為血友病引起的血證,其病機病理變化主要歸納為兩類：火盛和氣虛。在火盛之中,又有實火和虛火之分。肝郁化火,濕熱內蘊等皆屬實火,而陰虛火旺之火則屬虛火。氣虛之中又有僅見氣虛和氣損及陽,陽氣亦虛之別。從證候虛實來說,由于熱亢盛和瘀血阻絡所致者屬于實證,而由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬于虛證。實證和虛證其病因病機雖各有不同,但在疾病發展過程中,又常發生實證向虛證的轉化。如開始為火盛氣逆,迫血妄行,但在反復出血之后,則會導致陰血虧損,虛火內生,或因出血過多,血去氣傷,以致氣虛陽衰。不能攝血.因此在有的情況下,陰虛火旺及氣不攝血既是出血導致的后果,又是繼續引起出血的病理因素。此外,出血之后,若已離經脈而未排出體外,留積體內,蓄結而為瘀血,則會妨礙新血的生成及氣血的正常運行。瘀血阻絡,同樣可以引起出血。綜合以上情況，中醫給予的意見建議有以下幾點：
　　1、熱郁血分,迫血妄行型。治法：治宜清熱解毒,涼血止血法.方藥用犀角地黃湯加減。藥用細生地、赤芍丹、皮銀花、連翹、生側柏、水牛角（或用廣角)、犀角地、黃湯為治療熱入血分的代表方。方中水牛角（或廣角)咸寒、清營涼血、清心解毒；生地甘苦涼、清熱涼血、滋陰生津；赤芍、丹皮即可增強清熱涼血之力,又可防止瘀血停滯。四藥相配,使熱清血寧,止血而無留瘀之弊。加銀花、連翹清熱解毒,生側柏涼血止血。
　　2、陰虛內熱,迫血妄行型。治法：治宜滋陰清熱,涼血止血法。方藥用茜根散加減。藥用茜草根、生地黃、阿膠、側柏葉、白芍、黃芪、當歸、女貞子、旱蓮草。茜草止血而又活血,止血而不留瘀,故可用于各種出血性疾病。生地黃、阿膠、白芍、側柏葉滋陰養血,涼血止血。陰虛血熱之出血,多為長期慢性出血證,血出則氣傷故用當歸補血湯（黃芪,當歸)益氣生血。女貞子、旱蓮草為二至丸,滋陰涼血止血.
　　3、氣虛不攝,血不循經型。治法：治宜益氣健脾攝血法。方藥用歸脾湯加減。藥用黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、阿膠、龍眼肉、木香、遠志、艾葉、炙甘草、炒棗仁。本方為治療思慮過度,勞傷心脾的常用方劑。本方重在益氣生血,故以黃芪、黨參為君,補中益氣,化生氣血。酸棗仁、龍眼肉、當歸、阿膠補血和安神,為臣藥。白術、木香健脾理氣,以防滋膩滯氣。茯神、遠志交通心腎,安神定志。甘草益氣和中,調和諸藥。艾葉溫經止血。
　　4、瘀血阻絡,血不循經型。治法：治宜活血通絡,佐以止血。方藥用四物湯加減。藥用當歸、生熟地、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、茜草、仙鶴草、大小薊、參三七等。方中當歸補血活血,調經止痛；生地滋陰清熱涼血,熟地甘溫,大補肝腎,養血滋陰。赤芍散瘀活血。川芎辛溫,為血中氣藥,活血行血,開郁止痛,使熟地補而不滯。加丹參,雞血藤活血通絡。茜草、參三七活血止血。仙鶴草,大小薊涼血止血。全方共奏養血通絡,活血止痛之功效。